告别“垫资跑腿”医险融合的下一个十年，不止于“赔得快”

“国内医险融合已经站在了下一个十年的全新起跑线上。”



今年3月，在大湾区的一场行业研讨会上，乐约健康创始人付新华的这句话，精准点破了行业的当下与未来。

回望过去十年，医险融合的主旋律是“破壁”。从郑州中心医院落地的首个商保直赔平台，到辽宁全省的商保一站式结算网，再到如今覆盖超200家三甲医院的结算网络，行业花了整整十年时间，终于让医院和保险这两个原本“老死不相往来”的封闭体系，在支付环节完成了第一次“握手”。

这次握手最直观的改变，是解决了患者最头疼的“垫资跑腿”难题。过去出院要先垫付全款，再抱着一摞单据找保险公司报销；如今医保、商保、自付部分在窗口就能同步结算，真正实现“签字即走”。而支撑这一变革的，是区块链、隐私计算等技术对数据安全和流程协同的保障，让医院敢开放、保险敢接入。

但支付协同只是起点，而非终点。随着2025年上海18项医保商保协同措施、国家医保局支持创新药与商保融合等政策密集出台，医险融合正从“结算破题”迈向“深层协同”的新十年。付新华预判，未来三大方向将成为价值释放的核心：产品共研、用户共运营、跨境医疗。

产品共研：从“千人一面”到“量体裁衣”
当前商业健康险正面临增速放缓的困境，2025年健康险保费收入未能突破万亿大关，背后是产品创新乏力的痛点：带病体可选产品少，近三成患者因健康告知被拒保；CAR-T等百万级创新药因价格高昂未被医保覆盖，患者只能自付。

破局的关键在于“共研”。医保与商保的安全数据共享能为产品设计提供精准依据，医院的肿瘤、慢病等特色专科可提供临床支撑，药企能在药事服务和定价上提供支持。比如乐约健康这类科技公司，正扮演连接各方的枢纽角色，把分散的资源串成可运转的链路——让带病体有专属保障，让创新药有支付通道，也让保险公司摆脱“卖产品”的同质化竞争。

用户共运营：从“事后赔付”到“全周期管家”
民众的健康需求早已从“生病治病”升级为全生命周期管理，这倒逼商业健康险必须从“赔钱”转向“管健康”。目前已有初步探索：可穿戴设备监测健康指标换保费折扣，为慢病患者提供管理服务降低并发症风险。但数据不通、服务标准缺失仍是规模化瓶颈。

真正的用户共运营，是让医院、健康管理机构与保险公司围绕同一个用户协同运转。比如糖尿病患者从确诊到康复，保险公司不仅提供药品报销，还能联动医院提供饮食指导、并发症筛查，让保单从“事后补偿”变成“事前预防+事中干预”的健康服务包。

跨境医疗：打造中国医疗的“国际名片”
2026年一位英国博主的来华就医账单曾引发热议：13天花费不足3000元，而在英国需等两年且费用高达3.5万元。这背后是中国医疗性价比和效率的优势——2025年重点涉外医院接诊国际患者超百万，850家医疗机构开设国际医疗服务。

但跨境支付仍是核心瓶颈。由于数据跨境、资金合规等框架未对齐，海外患者来华就医仍需垫付后报销。未来若能打通商保跨境直付机制，让海外患者享受“出院即赔”的便捷，中国医疗的国际竞争力将进一步释放。

产业协同：穿越周期的关键支点
无论是产品共研的数据壁垒，还是用户共运营的服务标准，或是跨境医疗的支付机制，背后都需要产业各方的协同：政策端完善顶层设计，医院端参与产品与服务创新，保险公司建立“用户思维”，科技公司打通数据链条。

下一个十年，医险融合要验证的不再是“赔得快不快”，而是能否嵌入医疗服务与健康管理的全流程，成为多层次医疗保障体系中稳定、有韧性的一环。当医院、保险、药企真正形成“彼此成就”的生态，商业健康险才能从“补充支付工具”升级为“健康保障机制”，这或许才是医险融合穿越周期的终极答案。